г. Екатеринбург, Учителей, 8 корп. 3
10:00-21:00
10:00-21:00
Top

Заполнить документы онлайн

  /  Заполнить документы онлайн

Заполнить документы онлайн


    МужскойЖенский


    ДаНет





    Заполните анкету о здоровье

    ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
    Заболевания сердца ДаНет
    Инфаркт миокарда ДаНет
    Наличие кардиостимулятора ДаНет
    Заболевания сосудов ДаНет
    Инсульт ДаНет
    Повышение или понижение артериального давления ДаНет
    Заболевания легких ДаНет
    Бронхиальная астма ДаНет
    Заболевания желудочно-кишечного тракта ДаНет
    Заболевания печени ДаНет
    Заболевания почек ДаНет
    Заболевания щитовидной, паращитовидной и других желез ДаНет
    Сахарный диабет ДаНет
    Травмы ДаНет
    Сотрясение головного мозга ДаНет
    Эпилепсия и др.заболевания центральной и периферической нервной системы ДаНет
    Заболевания крови ДаНет
    Нарушение свертываемости крови ДаНет
    Заболевания ЛОР-органов (уха, горла, носа, гайморовых пазух) ДаНет
    Глаукома (повышение внутриглазного давления) ДаНет
    Заболевания костной системы, суставов ДаНет
    Заболевания кожи ДаНет
    Нейродермит ДаНет
    Грибковые заболевания (были, есть) ДаНет
    Постоянно увеличены лимфатичекие узлы (железы) ДаНет
    Была длительная необъяснимая лихорадка ДаНет
    Бывают длительные боли в горле или затрудненное глотание ДаНет
    Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь ДаНет
    Ночная потливость ДаНет
    Дисбактериоз кишечника, диарея (поносы) ДаНет
    Беспричинные головные боли ДаНет
    Отмечается потеря веса за последние 6 месяцев ДаНет
    Венерические заболевания ДаНет
    Являетесь ли Вы донором ДаНет
    Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев ДаНет
    Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, вибрации и т.д.) и другими вредными воздействиями ДаНет
    Бывает головокружение, потеря сознания, отдышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов ДаНет
    Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты ДаНет
    Проводилось лечение иных заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы ДаНет
    Проводилось исследование на ВИЧ

    Укажите когда:
    ДаНет
    Проводились переливания крови

    Укажите когда:
    ДаНет
    Инфекционные заболевания

    Укажите когда:
    ДаНет
    Последнее общемедицинское обследование проводилось в году ДаНет


    АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
    На местные анестетики ДаНет
    На антибиотики ДаНет
    На сульфаниламиды ДаНет
    На препараты йода ДаНет
    На гормональные препараты ДаНет
    На другие лекарственные препараты ДаНет
    На пищевые продукты ДаНет
    На пыльцу и растения ДаНет
    На шерсть животных ДаНет
    На другие вещества ДаНет
    ДЛЯ КЛИЕНТОК
    Беременны ли Вы ДаНет
    Являетесь ли Вы кормящей матерью ДаНет
    Имеется ли нарушение менструального цикла, климакс ДаНет
    Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты ДаНет
    Последнее посещение врача-гинеколога в ДаНет



    Я искренне ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:



    Нажимая на кнопку «отправить», я даю свое Согласие на обработку моих персональных данных


    Ознакомиться с Согласием на обработку персональных данных можно ЗДЕСЬ